Reseña Histórica de James Reason

 

La Relevancia del Enfoque Sistémico en la Seguridad Actual

Más Allá del Error Individual

El trabajo de Reason rompió con la visión tradicional que culpabilizaba exclusivamente a los individuos de primera línea. En su lugar, propuso analizar los “fallos activos” (los errores cometidos por operarios, pilotos, controladores, etc.) en conjunción con las “condiciones latentes” –las fallas en la estructura organizacional, los procesos, la cultura y la supervisión– que preparan el terreno para que esos errores se conviertan en accidentes. Hoy, esta perspectiva sistémica es fundamental en sectores como la aviación, la industria nuclear, el petróleo y la salud, permitiendo una comprensión más profunda de cómo se pueden prevenir desastres a través del aprendizaje y la mejora continua.

 

La Cultura de Seguridad y la Transparencia

Adoptar un enfoque sistémico implica fomentar una cultura de seguridad que valore el reporte de errores y las prácticas de aprendizaje en lugar de imponer castigos. En la actualidad, muchos sistemas han comenzado a integrar políticas de “justicia constructiva”, donde el énfasis está en entender el origen de los errores y corregir las fallas estructurales, en vez de buscar chivos expiatorios. Este cambio es esencial para que los profesionales se sientan seguros al reportar incidentes, lo que a su vez enriquece la base de conocimiento necesaria para prevenir futuros accidentes.

 

La Paradoja de la Justicia Punitiva

La Dicotomía entre Investigación y Castigo

A pesar del consenso en la comunidad de seguridad operacional sobre la necesidad de un enfoque sistémico, la realidad sigue mostrando una marcada tendencia hacia la justicia punitiva. Casos en los que pilotos, controladores y otros profesionales son procesados penalmente, incluso cuando sus errores son producto de fallas en los niveles superiores de la organización, evidencian una tensión persistente. Este contraste entre el análisis técnico de las causas y la aplicación de sanciones individuales refleja una paradoja en la que, a pesar de conocer la complejidad de los sistemas, se recurre a medidas retributivas que pueden entorpecer el aprendizaje y la mejora continua.

 

Consecuencias en la Gestión de Riesgos

La tendencia a castigar a los individuos por errores que tienen raíces profundas en fallos sistémicos puede tener efectos contraproducentes. Cuando se impone la justicia penal de forma automática, se desincentiva la comunicación abierta y el reporte de incidencias, lo que impide identificar y corregir las debilidades subyacentes. Además, la figura del regulador, que según Reason también debe recibir el apoyo necesario en lugar de ser convertida en “cabeza de turco”, se ve comprometida, dificultando una supervisión que apunte a la mejora real del sistema.

 

Hacia un Futuro de Seguridad Integral

Integración de Modelos y Enfoques

El legado de James Reason invita a replantear cómo abordamos la seguridad en entornos complejos. Es fundamental integrar la perspectiva sistémica con prácticas que aseguren tanto la rendición de cuentas como el aprendizaje organizacional. Esto implica dotar a reguladores, directivos y operarios de las herramientas, recursos y marcos legales adecuados para actuar de manera preventiva y constructiva.

 

Desafíos y Oportunidades

La transformación cultural hacia un enfoque no punitivo presenta desafíos importantes, pero también abre la puerta a innovaciones en la gestión de riesgos. La creciente digitalización y la utilización de tecnologías avanzadas para el análisis de datos ofrecen oportunidades para identificar patrones y condiciones latentes antes de que se conviertan en incidentes. Asimismo, el intercambio de experiencias y el aprendizaje intersectorial se constituyen como pilares fundamentales para construir sistemas de seguridad robustos y resilientes.

Conclusión

La obra de James Reason sigue siendo un faro en el campo de la seguridad operacional. Su insistencia en la necesidad de un análisis sistémico y la identificación de condiciones latentes ha revolucionado la forma en que entendemos y gestionamos los riesgos en sectores de alta complejidad. Sin embargo, la persistencia de un enfoque punitivo en la justicia frente a los accidentes resalta una paradoja que, de no resolverse, podría obstaculizar los avances hacia una cultura de seguridad basada en el aprendizaje y la mejora continua. El reto actual es transformar la teoría en práctica, integrando modelos que protejan a quienes reportan errores y aseguren que la búsqueda de culpables no impida la identificación y corrección de fallas sistémicas, honrando así el legado de Reason y promoviendo una seguridad operativa verdaderamente integral.